临床执业医师经典实践技能操作试题:清创术

来源:网络 2013-6-20 9:58:56【中华考试网校

临床执业医师经典实践技能操作试题:清创术

 

临床执业医师经典实践技能操作试题:清创术

【适应证】 
各种类型开放性损伤视为新鲜伤口,具备以下条件者: 
1.伤后6~8h以内者。 
2.伤口污染较轻,不超过伤后12h者。 
3.头面部伤口,一般在伤后24~48h以内,争取清创后一期缝合。 
【术前准备】 
1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话,做好各种解释工作,如行一期缝合的原则。 
若一期缝合发生感染的可能性和局部表现,若不缝合下一步的处理方法,解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合,并签署有创操作知情同意书。 
2.器械准备 无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及1:5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。 
3.戴帽子、口罩。 
【操作步骤】 
1.清洁伤口周围皮肤 先用无菌纱布覆盖伤口,剃去伤口周围的毛发,其范围应距离伤口边缘5cm以上,有油污者,用汽油或者乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。 
2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套,用无菌纱布覆盖伤口,用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤,继以无菌盐水冲洗,一般反复冲洗3次,严重污染伤口可刷洗多次,直至清洁为止,注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。 
3.清洗、检查伤口 术者不摘无菌手套,去除覆盖伤口的无菌纱布,用无菌生理盐水冲洗伤口,并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织,用3%的过氧化氢溶液冲洗,待创面呈现泡沫后,再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤,检查伤口内有无血凝块及异物,并检查伤口深度,有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤,在此过程中若遇有较大的出血点,应予以止血。如四肢创面有大量出血,可用止血带,并记录上血带时间,此时,用无菌纱布覆盖伤口。 
4.皮肤消毒、铺无菌巾 洗手、泡手后不戴无菌手套,以0.75%碘酊消毒皮肤,铺无菌巾。注意,勿使消毒液流人伤口内,必要时伤口周围局部麻醉。 
5.清理伤口 术者、助手再次消毒双手后,戴无菌手套,用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l~2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小,:应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向),深筋膜也应当做相应的切开,彻底止血,小的渗血可压迫止血,较大出血予以结扎,尽量取净伤口内的异物,剪除伤口内失去活力的组织,由浅人深仔细清除,但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染,失去活力的筋膜会影响伤口的愈合,均应尽量予以切除。 
6.去除坏死和失去活力的肌肉组织 凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除,较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片,予以保留,放回原位,以恢复解剖形态及功能,关节囊内的小游离骨片必须彻底清除,并将关节囊缝合。 
7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管,可予以结扎。若主要血管损伤,清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚,用无损伤血管钳夹住两端阻断血流,用小剪刀将血管外膜去除一端,将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合,用生理盐水放人少许肝素冲洗管腔,以防凝血块再凝固,将两缝线牵紧,用连续缝合法缝合前壁,翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹,检查吻合口是否严密,如无缝隙,即去除近端血管夹,恢复血运。 
8.缝合伤口 遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口,经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口,再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透,则应加盖无菌巾。清理伤口,由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔,防止形成血肿,缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后,采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤,间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘,挤出皮下积血,再次用70%乙醇消毒皮肤,覆盖无菌纱布,并妥善包扎固定。 
9.伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔时,一般不必放置引流物。伤口深,损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时,应放置引流物。 
【注意事项】 
1.清创术前需综合评估病情,如有颅脑伤或胸、腹严重损伤,或已有轻微休克迹象者,需及时采取综合治疗措施。 
2.切除污染创面时,应由外向内、由浅人深,并防止切除后的创面再污染。 
3.清创需彻底,异物需彻底清除,深筋膜需充分切开,有效解除深层组织张力。 
4.术后给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白,并根据伤情给予合适的抗生素预防感染。 
5.引流物在24~48h后,按分泌物的质与量决定是否取出、更换敷料。

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